財團法人糖尿病關懷基金會

蔡明翰醫師、沈克超醫師 主答

Q1: 我的糖尿病這幾年來控制的還不錯，糖化血色素大多在7%以下，不過早上的空腹血糖總是比較高，上個月的空腹血糖值為171毫克/百毫升，而糖化血色素為6.6%。我晚餐後其實都沒有吃宵夜，為什麼早上的空腹血糖還是降不下來？

A: 美國著名的梅約醫學中心在2018年發表一個研究，分析第2型糖尿病人的凌晨血糖波動是否跟一般人相同，刊登在國際著名的臨床內分泌代謝醫學雜誌（JCEM）。總共有23位第2型糖尿病患者與20位正常血糖的民眾參與這項研究，分別檢測凌晨1點、4點、與7點的血糖及荷爾蒙（胰島素、昇糖素）的變化。結果發現糖尿病患者整夜（1點、4點、與7點）的血糖値與昇糖素的濃度都比對照組高。這是因為人體在空腹狀態下，肝臟會自己製造葡萄糖來維持血糖恆定，避免人體發生低血糖的風險，也就是所謂的『糖質新生作用』 。上述的這個研究進一步發現，第2型糖尿病患者凌晨的『糖質新生作用』與『肝醣分解作用』相較於對照組，皆有明顯的升高，因此造成的早餐前的空腹高血糖。

造成早餐前空腹高血糖的原因 ， 首先要排除飲食或生活型態的因素，例如：晚餐的進食時間延後、睡前又額外攝取點心或宵夜 、晚餐後的運動量減少等等。不過臨床上也有像你這樣飲食及生活習慣正常，糖化血色素及餐後血糖控制的還不錯，但是清晨的空腹血糖卻總是降不下來。若要進一步分析清晨空腹高血糖的原因，依據2005年內分泌權威雜誌Endocrine Practice的專家評論，大致可歸因於下列幾種情況：

(1) 黎明現象 (Dawn phenomenon)：糖尿病患者在凌晨時的生長激素分泌增加，造成肝臟及肌肉的胰島素敏感度變差，進而導致空腹血糖升高。一般生長激素的分泌是屬於波動式的分泌，分泌的最高峰期約略在凌晨00:00至半夜02:00，它就是小孩子『一眠大一吋』的最重要荷爾蒙。在某些研究甚至發現高達54%的第1型糖尿病患者及55%的第2型糖尿病患者發生過黎明現象。

文/呂孟凡 營養師

大家都知道燕麥是一種很健康的食物，這幾年來電視廣告也不斷告訴我們吃燕麥有許多好處。早年要吃燕麥只能買麥片，但近年來延伸出了燕麥飲這種產品，不需用熱水煮就可以直接飲用，而且各大便利超商都可以買得到，非常方便。由於燕麥相關產品越來越普及，我在營養門診常常被糖尿病人問：「營養師，吃燕麥不是可以降血糖嗎？為什麼我吃完燕麥量血糖還是一樣高？」我都會回答：「因為那是錯誤觀念啊！」

為什麼吃燕麥無法降血糖？

燕麥在六大類食物的分類裡面屬於全榖雜糧類，也就是說，燕麥跟飯、麵其實是一樣的，主要含有的巨量營養素就是碳水化合物（醣類）。20公克的燕麥含有13.5公克碳水化合物，與白米的15.6公克碳水化合物相差不了太多。吃完飯、麵血糖會升高，吃完燕麥當然也會。所以說，吃燕麥可以降血糖絕對是大錯特錯的講法！

吃燕麥可以讓血糖升得比較慢嗎？

文/ 臺大醫院內科部感染科 盤松青醫師 

隨著2020年12月COVID-19疫苗在英國、美國開始施打，一時之間，疫苗又重新成為一個熱門議題。

全球性的疾病 (pandemic) 其實也不是新聞，在過去也有鼠疫、天花，1918年的流感疫情 (Spanish flu)，只是因為現今全球化的交通往來下，更容易加速疾病的流行，而人類與傳染病的戰爭，有一個重要的武器即為：疫苗。例如WHO在1980宣布天花的滅絕，即是建立在有效的疫苗及成功施打的策略上。

而糖尿病對身體的免疫力造成的影響是什麼呢？當血糖過高的時候，巨噬細胞吞噬細菌或病毒的能力即會下降，所以除了血糖控制外，疫苗的施打，也可以保護糖尿病病友。在今年秋冬時節，除了期待COVID-19疫苗之外，我們可以先施打的疫苗是流感疫苗及肺炎鏈球菌疫苗。

流行性感冒是源自於流行性感冒病毒 (influenza virus)，而病毒因為容易突變的因素，每年流行的病毒株不同，因此需每年接種流感疫苗。而台灣在108年開始提供4價流感疫苗，相較於傳統的3價流感疫苗，即含有2個A型流感病毒及一個B型流感病毒的抗原，多增加了一個B型流感的抗原。傳統上認為A型流感的傳播力及引發重症的機會大於B型流感。不過近年來也常遇到B型流感流行的問題。

文  / 財團法人糖尿病關懷基金會  蔡世澤執行長

從 1976年入行以來，我始終本於追念三弟的初心，一直對年輕糖尿病友，情有獨鍾 。

      我在學或初出茅廬時，老師及前輩告訴我們，年輕尤其是青少年糖尿病，只有胰島素可用。等到可以定量C-胜肽（C-peptide)，據以研判胰島分泌功能時，我的信念開始動搖了 。

      最初，有位同事有家族史、二十歲就開始施打胰島素、但C-胜肽十足，我說可以改試口服藥，她說注射已融入生活，免了。 還有位國中生，在國外著名的兒童醫院診斷為第1型糖尿病，並投予胰島素數年後來診，我從家族史、體型及C-胜肽檢測，判斷屬於第2型，於是說服家長，果敢改弦易轍，給予口服藥奏效 。

     後來，我在糖尿病學會林瑞祥和戴東原兩位理事長任內，承攬衛生署保健處委辦的年輕糖尿病（30歲以下）調查登錄教育計劃，就涵蓋了第1和第2型病友。當年，我們以標記重捕法（capture recapture method) ，估算台北市15歲以下，第一型糖尿病的年發生率為十萬分之一點五， 據而推算全台一年新增百餘名「糖寶寶」。

文/中山附設醫院內分泌新陳代謝科 楊宜瑱醫師

    很多人以為年紀大才會得糖尿病，事實上以最近的數據顯示並非老年人才會得糖尿病，年輕人也要多注意糖尿病威脅。台灣第2 型糖尿病人口高達230萬人，並已有年輕化趨勢。中華民國糖尿病衛教學會今公布最新統計發現，2000年至2014年全台第2型糖尿病患者人數上升約2.6倍，而且不論大人或小孩都受到糖尿病威脅。

    以往20歲以下年輕族群根本無需考慮第2型糖尿病風險，但 2014年數據顯示20歲以下的糖尿病患者人數比2008年大增4成，而20至40歲青壯年更為嚴重，凸顯年輕族群應更重視糖尿病。至於為何年輕患者有日漸增多趨勢，推測可能與飲食習慣不健康、少運動、肥胖有關，也與遺傳有關，若父母一方罹病，遺傳機率為百分之卅到四十，雙親皆有糖尿病，則達百分之七十。但也可能存在其他未被發掘的原因，待未來更多研究探討其因。

面臨挑戰包括：

如何及早診斷，避免延遲診斷

蔡明翰醫師、沈克超醫師 主答

Q2: 我的母親血糖控制的不理想，她已經有視網膜病變及腎臟病變，上個月突然發生左側胸痛的症狀，之後左側胸部的皮膚出現紅疹及水皰，醫師診斷是帶狀皰疹，現在皮膚的症狀好很多了，但是她三不五時還會抱怨左胸疼痛，請問我們該如何幫她解決她的不舒服？

A:  美國的梅約醫療中心於2017年發表帶狀皰疹的綜合分析研究，帶狀皰疹的發生率在第2型糖尿病患者增加30%。而且糖尿病患者發生帶狀皰疹的族群有幾項特色：（1）年長者的發生率較高；（2）女性的發生率較高；（3）合併小血管病變或是大血管病變的患者發生率較高；（4）使用二肽基肽酶-4抑制劑的患者發生率較高。二肽基肽酶-4抑制劑是一種口服降血糖藥，亦即DPP-4抑制劑（例如：佳糖維、昂格莎等），它會抑制T-淋巴球表面上的CD26受體，進而導致細胞免疫的功能降低而增加帶狀皰疹的風險。帶狀皰疹的發生是由於潛藏在感覺神經節的水痘病毒（ Varicella-Zoster Virus, HZV ）再度活化所導致，臨床上的典型症狀如下：單側的皮膚紅疹及群聚小水泡合併劇烈疼痛。但是病患的疼痛表現可能多樣化，例如：針刺感、燒灼感或是電擊般抽痛，有些人甚至衣物摩擦就會引發劇烈疼痛。一般帶狀疱疹發作後，約在2-4個星期內會逐漸痊癒。如果皮膚的症狀痊癒後，患部的疼痛仍持續存在，這種情形稱之為「帶狀疱疹後神經痛」。

治療「帶狀疱疹後神經痛」的主要方式為藥物治療，包括：抗癲癇藥物（例如Gabapentin、Carbamazepine、Pregabalin）、三環抗憂鬱劑（簡稱TCA）及嗎啡類藥物。如果藥物治療的效果不理想，可以照會麻醉科醫師進行神經阻斷術，或是照會復健科醫師進行電刺激治療、水療、按摩等等。「帶狀疱疹後神經痛」可能持續數月到數年，因此最好的方式是注射疫苗來預防其發作。在ㄧ項大規模的雙盲臨床試驗發現，接受帶狀皰疹疫苗注射的實驗組，帶狀疱疹後神經痛的發生率減少66.5%。建議你母親尋求醫療團隊的協助，嘗試上述的藥物或非藥物治療。千萬不要聽信網路或地下電台的偏方，如果這些偏方中含有類固醇，你母親的血糖可能會更難控制。

蔡明翰醫師、沈克超醫師 主答

Q: 我先生的糖尿病已經10幾年了，血糖控制的還不錯，糖化血色素大多介於6～7%。不過最近半年先生很容易感到疲倦，每天都提不起勁。鄰居朋友推薦我們去買『龜鹿二仙膠』，請問先生可以嘗試這種補品嗎？

A:印度的內分泌醫學會主席Sanjay Kalra醫師，在2018年提出『糖尿病疲倦症候群』(Diabetes Fatigue Syndrome) 這個新名詞，旨在說明糖尿病患的常見症狀：疲倦。雖然糖尿病的治療標的是以「血糖達標，減少器官併發症」為主軸，但是「個人化的治療模式並維持良好的生活品質」也是不可忽略。所以妳先生的血糖控制還不錯，但是他的疲倦症狀應該去尋求其相關的原因與治療。

疲倦的定義是身體或心理狀態的耗竭，引起疲倦的原因很多，包括：精神壓力、工作勞累、疾病本身等等。疲倦的細胞生理機轉主要是肌肉細胞的營養因子與電解質不平衡，譬如肌肉細胞內的鈣離子濃度過低，或是鉀離子、磷離子的濃度過高，導致細胞內的能量物質 (ATP) 合成減少而出現疲倦的症狀。而糖尿病患者由於胰島素缺乏或胰島素阻抗的關係，細胞轉而以脂肪來取代葡萄糖的代謝，最終導致ATP的再合成減少而產生疲勞。

根據2013年美國堪薩斯大學做的研究，利用三種不同的疲勞評估指數（FSS、FAS、VAFS），糖尿病患者的疲倦指數遠高於非糖尿病患者。2016年國際著名醫學雜誌PLoS One分析第2型糖尿病患者容易疲倦的相關因素，發現睡眠品質不良、疼痛與肥胖這三者與疲勞呈現顯著的相關性。另外，第1型糖尿病患者的研究發現，血糖控制的好不好，與疲倦並無顯著的關聯性。依據Sanjay Kalra醫師的建議，臨床上若是懷疑罹患『糖尿病疲倦症候群』(DFS)時，應該去追查七類相關的危險因子，包括：

文/台中榮總營養室 楊紋青營養師

84歲的秀菊(化名)阿嬤是資深糖尿病友，這次回診醫師診斷為糖尿病腎病變(以下簡稱DKD)，轉介給營養師進行營養諮詢，營養師建議執行「低蛋白飲食」，第一個反應想到「低蛋白飲食是不是要少吃肉，這樣會不會沒有體力？而且糖尿病飲食已經要我控制醣類食物的份量，這樣不是很多東西都不能吃？」，經過營養師詳細的飲食評估建議，搭配醫師用藥，已經執行了2年的低蛋白飲食，腎功能惡化的速度減緩，還可以跟女兒到處旅行。該如何控制同時維持良好的營養狀況，這是很多病友的心聲，以下提供幾項飲食控制重點供各位參考。

第一步、適當熱量攝取，搭配「低蛋白飲食」

1.蛋白質建議攝取量：DKD未洗腎糖友蛋白質建議攝取量為0.8公克/公斤/天，蛋白質來源1/2-2/3以上選擇人體吸收利用率較好的優質蛋白質(豆、蛋、魚、肉類)，最好是低脂瘦肉(如雞胸肉、魚類及低/脫脂奶類製品及黃豆製品)，避免油炸及加工肉品。其餘蛋白質來源從植物性蛋白質(如：米、麵及蔬菜)來供應。例如：50公斤患者，蛋白質建議量約40公克/天，優質蛋白質來源約20-26公克/天，換算下來約3-4份蛋白質(1份蛋白質食物(7克)=1兩(35公克)豬、雞、魚、牛肉等=1個雞蛋=1/2塊板豆腐=豆漿190毫升)。

2.DKD糖友熱量建議攝取量與一般人相同：25-35大卡/每公斤體重/天，依照活動量調整，若因控制蛋白質有熱量攝取不足的情形，反而會消耗身體的肌肉組織增加腎臟負擔，可依照營養師建議份量補充低蛋白點心，如：水晶餃、西谷米、藕粉或低蛋白商業配方等。

文/財團法人糖尿病關懷基金會   戴東原董事長

40餘歲男性水電技師，因腹部反覆絞痛來就診。依據陳述4年前開始受腹痛的折磨。起初每個月一次，後來逐漸增加到2-3次，腹痛為絞痛，經過一夜好眠，早上起床刷牙，再喝了一大口水後，就有可能隱隱作痛，騎摩托車到客戶家做維修時，突然間會發作。部位在肚臍眼周圍 (圖一)，他就近到診所看了不少的醫師，經服藥休息後，短則十分鐘、長則一小時絞痛就會消失，甚至於能夠生龍活虎繼續工作。

三年前曾接受過一般體檢，除了膽固醇、血糖稍高外，無其他異常。由於每個月會發作2-3次，曾到某一大型醫院住院體檢：血液、腹部超音波、核磁共振及大腸內視鏡等檢查未發現有異狀，出院時被告知為腸躁症，但病人通便正常，形狀也沒有改變。藥物似乎沒有效，因為每隔一段時間肚臍眼周圍的腹痛還會再發生。

一個月前因同樣腹痛曾到另一間大型醫院急診，經一般檢查及腹部電腦斷層攝影，診斷為闌尾炎而接受開刀。開刀後，仍然每隔一到二星期發作一次，因此來門診就醫。

病人實況

文/好心肝診所眼科 施智偉醫師

糖尿病與視網膜併發症的盛行率

    根據統計，全球罹患糖尿病的人口正在逐年增加，台灣也不例外。健保資料庫資料顯示，在2019年，全台灣有220萬人患有糖尿病，盛行率達到9.32%。糖尿病患者因為血糖濃度較高，容易引起全身各個器官的病變，包括腦部、心臟、腎臟與眼睛等器官都可能會因為糖尿病產生併發症。根據台灣健保資料庫資料統計，糖尿病的患者中，有大約三成的人患有糖尿病的視網膜病變。

糖尿病視網膜病變

糖尿病的病患，較一般人容易產生視網膜病變、青光眼與白內障。其中又以視網膜病變最為常見，也容易因此而影響視力。糖尿病視網膜病變是一種因為血糖濃度較高引起的一連串血管病變。

文/萬芳醫院內分泌科 李亭儀主任

一、什麼是糖尿病足部疾病？

Charcot(夏克氏)關節病變，包括神經病變，局部缺血和感染。糖尿病足部疾病是糖尿病的慢性併發症，與長期的血糖控制不佳有關。此外，患者的社會剝奪感與其糖尿病足部疾病的不良預後密切相關。足部潰瘍與Charcot關節病變是我們需要有效辨別和處理的兩個主要的糖尿病足部疾病。在一般人群中，足部潰瘍會影響約1.7％的人。但是在老年人口或患有合併症的人群中，這一比例會上升到大約5％至6％。

二、為何糖尿病足部潰瘍和Charcot關節病變需要被有效處置？

若足部潰瘍和Charcot關節病變未獲得妥善處置，最終會導致糖尿病患者截肢。因此，預防勝於治療。一旦糖尿病患發生足部潰瘍，其5年預後與死亡率遠比大多數常見的癌症都要差。此外，患有足部潰瘍的糖尿病患者，其5年死亡率約為48％， 遠高於患有心肌梗塞或中風的糖尿病患者。 糖尿病病人罹患足部潰瘍的終生風險為34％。而超過50％的糖尿病足部潰瘍是被感染的傷口，這應該儘早被辨識出來，以免惡化患者的預後。如果足部潰瘍伴隨有局部缺血，那麼這種情況將是非常難以治癒的潰瘍。隨著人口老化，混合神經病變與局部缺血的足部潰瘍越來越多。因此，教育糖尿病患者認識足部潰瘍，並教導如何預防與照護糖尿病足是極為重要的。

文/臺大醫院新竹分院院長 洪冠予教授

   有關糖尿病與腎臟病的關係，相信大家已經讀過許多類似的文章了。這裡要跟大家談的是：如何進一步了解腎臟病，特別是能夠與糖尿病衛教一起結合的腎臟自我照顧知識介紹。

  一開始，先跟大家分享三個數字：『大約30%的第一型糖尿病病人，及大約40%的第二型糖尿病病人，會合併腎臟病。』 『台灣，大約47%的洗腎(末期腎臟病)病人，是因為糖尿病引起的。』 因此，我在腎臟科門診，經常被轉介的就是糖尿病病友；而最常被病友問到的問題，就是有關腎臟病的相關治療，以及如何自我照顧。拜科技進步之賜，我經常搭配網路資源，和病友一起討論與解釋；這樣，當病友與家人離開之後，也學習到一些自我照顧的知識與技能。當然，前題是要篩選正確有實證的知識，才不會讓病友被誤導與困惑。

   其中，我最常從谷哥(Google)搜尋引擎很容易找到的一張圖說起。請試著打入「DKD」三個大寫字母，這是Diabetic Kidney Disease (糖尿病腎臟病)的英文縮寫。然後選擇「圖片」搜尋。就會看到類似圖一的一張圖。這張圖，雖然是指腎臟病的發展歷程，當然也適合於糖尿病引起的腎臟病。以下我用圖一，以Q & A方式，說明一些常見的問題。

Q1. 我怎麼知道，自己是不是已經開始有糖尿病腎臟病呢？