文/ 台大醫院內科部 李任光醫師
糖尿病是一極為常見的內分泌代謝疾病，其發病原理為絕對或相對的胰島素分泌不足，目前認為糖尿病不是單一病因所產生的疾病，而是多重病因造成的綜合症狀，與遺傳、自身免疫及環境因素等皆有相關。台灣地區糖尿病盛行率逐年上升，已成為近年來重要的健康課題。除了糖尿病本身之外，更為人聞之色變的是伴隨糖尿病而來的併發症，除了常見的心臟血管阻塞和腦中風外，周邊血管疾病是較為嚴重的併發症之一，若不積極治療，病患可能會需要截肢而致殘廢，甚至導致死亡。
周邊血管疾病，是全身動脈粥狀硬化的一種過程及表現，常與其他動脈粥狀硬化疾病，如冠狀動脈疾病、頸動脈疾病及腦血管疾病有關。一般族群罹患周邊動脈阻塞疾病盛行率為4.3%，台灣之盛行率也高達15.6~32%。在美國，將近有1千2百萬人口患有周邊動脈阻塞疾病；根據國外研究，在60-90歲的族群中盛行率為高達18%，其中三分之一的患者初期沒有症狀易被忽略；約7%的患者出現間歇性跛行的症狀，少數患者(0.4%)屬於嚴重肢體缺血症，嚴重的病人會有四肢冰冷、發紺、肌肉萎縮，甚至下肢傷口潰瘍，倘若未接受積極治療，往往進展至肢體壞疽甚至截肢情形。有些糖尿病病人即因血糖控制不良，下肢動脈阻塞性疾病及感染而需截肢。周邊血管疾病通常不會產生立即性的致命危機，但周邊血管疾病病人的死因常是心血管疾病及腦血管疾病造成的死亡。
周邊動脈疾病，主要是動脈狹窄，下肢又比上肢常見，好發於老人、吸菸、糖尿病、高血壓及高膽固醇病人，常見的症狀為手腳痛、麻、易疲勞或有間歇性的跛行，通常在運動後症狀加重，休息可緩解。治療方面，若病人有以上危險因子必須嚴格控制血壓、血糖及膽固醇，有糖尿病患者必須注意足部傷口，藥物方面抗血小板及血管擴張藥物對病人症狀的緩解已有進步，若病人阻塞嚴重或藥物治療無效，目前可像狹心症病人接受氣球擴張術或支架置放術的治療。
造成足部病變的三大因素為下肢血管病變、神經病變與局部感染。糖尿病患者下肢壞疽的致病機轉，主要是由於長期糖尿病控制不佳，發生動脈硬化及血管壁基底層增厚，造成組織血氧 通透性變差；血液凝聚功能增強，使血栓容易形成，而引起管腔狹窄導致血管阻塞，造成下肢缺血，其典型臨床表現包括：間歇性跛行、靜息痛感、皮膚潰瘍或壞死。而神經病變則使皮膚容易乾燥龜裂及讓病人對疼痛的感覺變遲鈍，患者容易碰傷或裂傷而不自知，繼發造成細菌感染，加上血液循環不好、組織缺氧，白血球沒辦法殺菌，抗生素也無法從血液循環送達，因此擴散得很快，大量肌肉組織潰爛壞死，形成糖尿病足潰瘍。因此，對糖尿病患者來說小小的足部傷口合併感染即有可能釀成嚴重的後果。平均從病患開始發生明顯足部潰瘍，2 至 6 個月就會造成病患無法行走，伴隨而來的感染或骨髓炎更讓病患可能 面臨需截肢的命運。由於許多糖尿病患者的錯誤觀念：「有糖尿病的人傷口不容易好，因此不能開刀」，常常不願就醫處理，而使治療延誤，種下將來可能需截肢的前因，甚至危害到自己的性命。
隨著醫學的進步，過往下肢血管阻塞只能接受血管繞道手術，現在多被低侵襲性的下肢導管手術所取代，不僅傷口小，復原時間也短，術後隔天即可出院並正常行走，已成為現在治療下肢血管阻塞的主流。過往膝下動脈往往因為血管直徑小、鈣化嚴重，是病人需接受血管繞道手術的重大限制，然而導管手術中的氣球導管可以做到1mm的大小，因此導管手術中膝下動脈的阻塞不再是限制；更有甚著，現在已經可以做到踝下動脈，將阻塞的足背或足弓動脈打通建立血液循環，給予養分的輸送，以幫助傷口的復原，目前下肢導管成功打通全阻塞血管機率多可達八成以上，具有豐富經驗醫師的下肢導管成功率，更可達九成五以上，而各式各樣的導管器材目前仍在推陳出新，相信在可見的未來，下肢血管阻塞已不再是造成傷口潰爛未能痊癒的主要原因。
因此，當糖尿病患者足部傷口若超過兩個禮拜以上仍未能順利痊癒，則應找心臟血管科醫師做仔細評估，接受相關動脈血管的檢查，其中包括非侵襲性下肢血管超音波、電腦斷層重組血管攝影或核磁共振血管攝影等。若證實有下肢血管嚴重狹窄或阻塞，可讓心臟血管科醫師進行下肢導管手術，以改善周邊血液循環；術後並需依據醫師的指示規律服用血管擴張劑以及服用抗血小板製劑等；再與整形外科醫師合作輔以特殊的人工敷料、生長因子、生物科技產品、高壓氧、遠紅外線等醫療科技以幫助糖尿病足傷口的癒合，縮短病人傷口癒合的時間。
(全文出自2020年N0.1糖尿病家族)
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