文/亞東醫院心臟內科 邱昱偉醫師
一般我們糖尿病病友在接受飲食衛教時，都會被提醒除了要控制醣份和熱量攝取外，也要同時減少油脂類的攝取。其中最大的原因，就是臨床上有高達5至8成比例的糖尿病患會合併出現高血脂；一但高血壓、高血糖和高血脂這三高疾病出現，發生動脈硬化相關之疾病的機會就會大幅提升；一般糖尿病患者患有冠狀動脈心臟病的機會是一般人的2至4倍，腦中風的機會多3倍，週邊血管疾病也多2至4倍，因此接受下肢截肢機會更多出一般人12.7 倍。如果糖尿病病患血中膽固醇濃度多增加1mg/dl，這些心血管疾病還會再增加2％，控制不佳的糖尿病病患在3至5年內就可能出現心肌梗塞、腦中風、周邊血管疾病或腎臟病等常見問題。因此，為了減少這些可怕的併發症，我們不只是要控制血糖，也必須對三高全面宣戰，甚至要控制得比一般非糖尿病病患更好，才能把風險降至接近一般人的程度，進而改善病人的健康和生活品質。
為何糖尿病患常併有高血脂症呢？首先。血脂的組成有很多種，一般最重要的是三酸甘油脂(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)與低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。LDL-C俗稱壞膽固醇，是造成血管阻塞的主要成分，因此越低越好；而HDL-C俗稱好膽固醇，是幫忙人體清除膽固醇的清道夫，因此越高越好。糖尿病病患常因分解脂肪的脂解酶活性降低 ，加上肝臟合成與釋出三酸甘油脂的能力增加，HDL-C的代謝速度加快，造成血中三酸甘油脂上升， HDL-C下降與LDL-C 增加，而且糖尿病病患的LDL-C 較小且密度較高， 更容易滲入血管壁中，因此比一般人更容易產生心血管疾病。若能早期積極治療改善血糖，就有機會使脂解酶活性恢復正常，讓血中HDL-C隨著血糖的改善而上升，TG與LDL-C下降，而減少動脈血管硬化。 因此控制血脂第一步仍應做好血糖控制。
糖尿病合併高血脂症的患者飲食上除了積極控制血糖外，也要控制飽和脂肪酸與膽固醇的攝取。其中飽和脂肪酸對心血管功能的危害較大，因此建議每日攝取量應小於每日總熱量的7%，總脂肪的熱量須小於30%。許多加工食品中的反式不飽和脂肪酸會降低HDL-C，增 加LDL-C，增加血管阻塞機會，因此最好避免攝取，並避免油炸、煎、 炒的食物處理方式。每天膽固醇攝取量也建議小於200毫克；如果像蛋、貝類等食物雖然含膽固醇量較高，但飽和脂肪酸不多，每日仍可適當攝取。N-3多元不飽和脂肪酸能幫助治療嚴重高三酸甘油脂血症，建議每星期可吃2-3份的深海魚類。可溶性纖維(10-25 公克/天) 與植物固醇(2 公克/天)，例如燕麥、豆製品等，不僅可以降低膽固醇，也可幫助穩定血糖，可增加攝取。另外均衡飲食，戒菸、不可過度飲酒、適量的運動、維持理想體重改善肥胖，也可以幫助血糖和血脂的治療效果。
目前建議所有糖尿病患者每年至少接受一次血液總膽固醇、三酸甘油酯、HDL-C及 LDL-C濃度檢查。理想的目標希望能使 LDL-C低於100 毫克/毫升，三酸甘油酯小於150 毫克/毫升。若已有冠狀動脈心臟病、腦中風或週邊血管疾病疾病，則可考慮將 LDL-C 濃度控制在 70 毫克/毫升以下。如果飲食、運動調整仍無法達標，就應該遵從醫師之指示，開始藥物治療，以避免動脈硬化等問題產生。使用最廣，效果最明顯的降血脂藥物是口服的史他汀(Statin)類藥物。此類藥物一日使用一次，平均可降低 LDL-C 濃度18%-55%，降低三酸甘油酯濃 度 7%-30%，升高 HDL-C 濃度 5%-15%；也有減少發炎因子、穩定血管斑塊等保護心血管功能效果，已被證明可降低心血管疾病發生機會，對已有心血管疾病或糖尿病病人特別重要，不宜貿然停藥。如果增加 statin 劑量仍無法達標，則可以選擇合併藥物療法。第二線藥物通常為口服膽固醇吸收抑制劑（如 ezetimibe），可額外降低 LDL-C 濃度 15-20%。現在也有針劑型的降血脂藥物 PCSK9 抑制劑能使用，兩周注射一次，可再降低 LDL-C 濃度 50-65%；自 2020 年起健保署核可能使用於具重大心血管事件，且使用高強度 statin 及 ezetimibe 仍未達標者；不符此條件者則需自費接受治療。若是三酸甘油酯高者則可使用 fibrate 類藥物。總而言之，糖尿病人無論各種血管病變罹患率，都較一般人高，而控制三高是減少心血管病變之首要重點。因此與醫療團隊密切配合，維持均衡健康的飲食控制，保持良好運動習慣，按時服藥，定期追蹤，不亂用偏方，才能增進健康維持良好生活品質。
(全文出自2020年N0.3糖尿病家族)
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