財團法人糖尿病關懷基金會

文/財團法人糖尿病關懷基金會 戴東原董事長

案例為84歲的女性，在筆者的門診已經追蹤治療糖尿病10年了。她在 70 歲時得了糖尿病，2 年後因丈夫過世即獨居，但子女住在附近，就近照顧她的起居，在證實糖尿病後一直在一家診所治療。

在一次由於藥物與飲食沒有調適好的情形下，發生了低血糖，因此改換到醫院來就診。在筆者門診就醫 10 年當中，以基本的口服降糖劑， 飲食節制及運動，糖尿病控制得相當穩定，糖化血色素保持在 6.5% 左右。她獨居，與左鄰右舍互動不多，但是子女很孝順，日常生活包括到醫院看病，都是由女兒打理。由於教育程度為小學畢業，平常守在家裡，除了看電視，沒有特別社交及體能活動。3 年半前她女兒覺得她反應變得遲頓，記憶力減退，1 年後記憶力減退到隨聽隨忘，所以在懷疑失智症情況下，女兒帶她到醫學中心的神經內科就診，並開始服用治療失智症的藥物。頭一年沒有特別起色，在女兒的鼓勵下， 她就去附近的公園走走路，也跟著人家做做體操。在那兒，她遇到過去工作的幾位老同事，除了一起運動外，大家在一起敘敘舊、聊聊天，常常一聊就是 1-2 小時。最近半年來有顯著進步，精神愉快，動作比較俐落，也樂於與人聊天談話，朋友也漸漸多了起來。最近就診時， 她女兒告訴我，病人的記憶力也進步到今天發生的事情多能記住，人際關係也改善了很多，她女兒繃緊的神經也放鬆下來了。

第二個案例為 90 歲的女性，在筆者的門診看了 20 多年，家境很好，且子孫滿堂，非常幸福美滿。近年來由於受巴金森症所困，必須坐輪椅。要不然據筆者瞭解，一直到 80 多歲時，每天的行程是早上到寺廟效勞做義工，下午到郊外公園散步，做體操。由於有專人及專車的照顧，過著相當舒適且活躍的日子。為人謙和，從不與醫師或照 顧者爭吵治療事宜。她接受短、中效混合型胰島素，早、晚各注射一次已經有 20 年之久。她在家中就如同「家有一老，如有一寶」，除專人照顧外，子女的關心，實在令人感動，每週一次子女必定邀她到餐廳聚餐一次，雖然血糖會有些許波動，但是不影響大局。糖化血色素維持在 8.5%左右。雖然保持沈默的一貫作風，但是仔細檢查，她的 頭腦保持清晰，做出的動作與醫師要求的完全一樣，實在是非常難得。 

在人口老化的社會，失智症已成為相當棘手的公共衛生課題。罹患率在 65 歲 3.5%，逐步上升到 90 歲的 37%。失智症的類型很多，但一般人以阿茲海默症為主佔 5 成，其次為血管疾病佔 3 成，其他比較少見的合佔 2 成。在糖尿病人失智症的分佈以血管疾病佔首位為一般 人的 2 倍多，而阿茲海默症則增加 5、6 成左右。失智者為認知的障礙症，認知功能降低很多，且影響到日常生活，則會造成家庭、社會負擔，最後與家人及朋友漫長的告別。

糖尿病人發生認知障礙的主要原因是血糖過高、胰島素阻抗、慢性發炎、低血糖以及血糖忽高忽低大幅波動。糖尿病藥物對認知功能的影響，迄今沒有定論。但是適量的投藥，加上飲食及運動配合，將血糖適度降低，可減少許多有礙腦部功能的變化，如減少小血管病變、 大血管病變的發生，降低發炎物質、對胰島素阻抗，血糖不當的波動等。在治療過程中，最忌諱的是發生低血糖。這就有賴於病人本身，和家人及醫護團隊的協助，尤其是注射胰島素或服用磺硫脲類降糖劑的病友，要特別留意，不管是自己施打或服藥或是家人代勞，劑量、用藥時間及必要注意事項，要牢牢的記好。因為胰島素打錯藥量或打錯劑型，或服用藥性比較強的藥物過量，即便是引發輕度的低血糖， 雖然吃點含糖或澱粉食物很快症狀會消失，但一再發生會促使認知功能逐漸退化。當然如果是嚴重的低血糖，後果那就更嚴重了。

所以失智症是糖尿病人潛在的併發症，而低血糖是加重糖尿病人失智的危險因子；從另外一個角度來看因為自衛的功能衰退的關係失智症病人也比較容易發生低血糖，。如果失智到認知功能嚴重障礙以致於執行功能、學習功能、記憶、語言、知覺都喪失的話，大概就回不來了。

所以最好的治療就是預防。如何來厚植預防的能力，如失智症專家劉秀枝教授所提的「三多」多動腦、多運動、多社交，以及「三夠」 錢財要夠用、體力要夠好、老友要夠多。當然有一位能幹的老伴平時互相關心及相互照顧是特別重要。我自己非常認同劉教授的說法，但是我另有看法是糖尿病人要「三到」，要準時到門診追蹤、要確實做到和醫護團隊獲得的共識，糖尿病相關活動常報到。我也常鼓勵老年的糖尿病人不要什麼事情都要晚輩代勞，能力夠的話，改自己動手來做，例如可以多到超市、菜市場購物或到郵局、銀行辦事，當然要匯出或領取比較大額的金錢需要年輕的陪同，以免被騙或被搶，天氣好的話搭乘大眾運輸，如捷運、巴士到處走一走，這些都比待在家裡當宅男、宅女來得好。這些日常的活動有助於血糖的控制、體力的鍛鍊以及認知的維護。

有一些經濟比較寬裕的病人到郊外買一塊農地，種種菜或從事園藝工作，種植照顧花草，培養出如同陶淵明所說的「採菊東籬下，悠然見南山」優雅的心境，當然有穩定認知的效果。運用新科技，譬如善解人意的機器人，能和人適度互動的機器寵物，可以舒解孤寂老人深鎖的情緒，增加生活的情趣。

其實要「三多、三夠、三到」樣樣俱全，不是那麼容易。但是看過上面二位病人的實際情況，只要有親情與友情的支持，敞開胸懷， 多參加各種活動，就有可能遏阻或延緩失智的來襲，減少認知過早的褪色，讓臨近黃昏的老人仍然是彩霞滿天，成為受到家人呵護之寶。

(全文出自2020年N0.3糖尿病家族)

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