文/臺大醫院新竹分院院長 洪冠予教授
有關糖尿病與腎臟病的關係，相信大家已經讀過許多類似的文章了。這裡要跟大家談的是：如何進一步了解腎臟病，特別是能夠與糖尿病衛教一起結合的腎臟自我照顧知識介紹。
一開始，先跟大家分享三個數字：『大約30%的第一型糖尿病病人，及大約40%的第二型糖尿病病人，會合併腎臟病。』 『台灣，大約47%的洗腎(末期腎臟病)病人，是因為糖尿病引起的。』 因此，我在腎臟科門診，經常被轉介的就是糖尿病病友；而最常被病友問到的問題，就是有關腎臟病的相關治療，以及如何自我照顧。拜科技進步之賜，我經常搭配網路資源，和病友一起討論與解釋；這樣，當病友與家人離開之後，也學習到一些自我照顧的知識與技能。當然，前題是要篩選正確有實證的知識，才不會讓病友被誤導與困惑。
其中，我最常從谷哥(Google)搜尋引擎很容易找到的一張圖說起。請試著打入「DKD」三個大寫字母，這是Diabetic Kidney Disease (糖尿病腎臟病)的英文縮寫。然後選擇「圖片」搜尋。就會看到類似圖一的一張圖。這張圖，雖然是指腎臟病的發展歷程，當然也適合於糖尿病引起的腎臟病。以下我用圖一，以Q & A方式，說明一些常見的問題。
Q1. 我怎麼知道，自己是不是已經開始有糖尿病腎臟病呢？
糖尿病腎臟病，最早的臨床症狀是『血壓升高、水分滯留(堆積)或水腫、蛋白尿』。這是因為，隨著血糖長期控制不佳，小血管最早發生病變。腎臟的基本單位稱為『腎元(nephron)』，是由微血管構造的腎絲球(glomerulus)與腎小管(renal tubule)組成。腎絲球的微血管病變，會出現蛋白尿；如果持續進展，讓腎絲球硬化，會有水分滯留、血壓也會偏高；接著會有代謝廢物(統稱尿毒素)堆積的問題。
所以，『糖尿病腎臟病最早期的重要症狀是：出現蛋白尿』。有蛋白尿，暗示已經有糖尿病小血管病變，通常代表開始有糖尿病腎臟病了。
Q2. 怎麼檢測蛋白尿？和腎臟病分期常用的eGFR相比，哪一個比較重要？
蛋白尿的檢測，需要用定量的方式，傳統的試紙篩檢方式，只能大致判定(-)、(+)、(+/-)、(2+)……。定量的方式，臨床上常用的是『Albumin/creatinine ratio (ACR)』和『(total protein)/creatinine ratio (TPCR)』兩種。圖一所列是ACR的方式，也是糖尿病衛教與追蹤常用的方式。這是因為在最初期，蛋白尿還不明顯，用ACR剛好。至於腎臟科門診，經常遇到的是其他腎臟疾病，或是較晚期的糖尿病腎臟病人，因此使用TPCR，可以更確實掌握病人的蛋白尿程度。一般來說，TPCR的數值約為ACR的1.5倍。
最早(約2002年)的腎臟病分期是以eGFR來分，就是圖一的左半邊。分別以90、60、30、15四個標準，區分為五等分，就是大家熟知的腎臟病五期。但是在2007-2009年間，從日本與其他國家的世代研究發現：蛋白尿可能是決定腎臟病進展快慢的更重要指標(JASN March 2009, 20: 465-468)。爾後，逐漸將這兩項指標組合成圖一的樣態，臨床上更容易判定腎臟病的分期與嚴重度。舉例來說：『即使eGFR還在90左右，如果已經有明顯的蛋白尿，這類病友腎臟進展的嚴重度，和eGFR已經降到30-44(第3b期)但沒有蛋白尿的病人，嚴重度是類似的。』 所以，如何檢測蛋白尿，甚至作為腎臟病分期的標準，就變得很關鍵了。
Q3. 我是屬於哪一期？嚴重嗎？應該多久門診追蹤一次？
當我們取得自己的eGFR數值與蛋白尿程度(不論是ACR或TPCR)，就可以從圖一中，找到自己的腎臟病分期。這裡要先介紹一下圖一的嚴重度(以顏色表示)分期，是用一種『同心圓』的概念。就像徒手化圓，以拇指為支點，逐漸外展，從最核心的綠色，然後是黃色區域、橙色、到最外圍的紅色。如果用簡單的二分法：綠色與黃色，可以稱為早期的腎臟病；而橙色與紅色，可以視為晚期的腎臟病。
腎臟病的照顧指引，基於實證醫學研究和大數據的資料，建議：綠色區域的病人，每年追蹤一次腎臟病的指標，應該就足夠了。如果是黃色區域的病人，建議每年追蹤兩次(也就是約半年或6個月，追蹤一次)腎臟病的指標。以此類推，橙色區域的病人，每年追蹤三次；紅色區域的病人，每年建議追蹤四次，就剛好是至少每三個月追蹤一次。當妳(你)使用前面說過的谷哥(Google)搜尋引擎，所找到的類似圖一，但是在顏色區塊標示1,2,3, 4，指的就是每年應該持續回腎臟科門診追蹤的建議次數。
Q4. 我的糖尿病腎臟病會好嗎？為什麼有些病友即使定期追蹤，最終仍然要面臨洗腎(透析治療)？
前面提過，糖尿病腎臟病是因為血糖長期控制不佳，腎絲球的微血管發生病變，持續進展，最終讓腎絲球硬化，這個腎元就算是失效了。生理上需要排除代謝廢物和調解水分的任務，只好留給其他剩餘的腎元來承擔。過度的負擔會加速剩餘腎元病變或硬化，形成一種惡性循環。雖然每個健康腎臟，估計大約有50-100萬個腎元，隨著年歲漸增，還有各種身體疾病或藥物、毒性物質的綜合影響，腎元數目會逐漸遞減。所以，理論上，只要這些對腎臟有害的機轉與因子持續存在，時間夠久，腎臟終究會抵不住，無法提供符合身體需求的代謝廢物排除。這也是為什麼，醫護人員總是會提醒病人，要定期追蹤腎臟狀態，偵測早期的病變指標(如: 蛋白尿、高血壓、水分滯留)。
【結論】: 臨床實證發現，在早期的糖尿病腎臟病(圖一，綠色、黃色區域)，還有可逆轉的機會，治療重點可以在預防；而晚期的腎臟病(圖一，橙色與紅色區域)，治療重點就只能在延緩腎臟病惡化。本文所介紹的圖一，和延伸的相關知識，相信對各位糖尿病友在了解腎臟病程方面，以及自己所處的腎臟合併症風險，能提供可信賴的判斷依據。至於治療，如前文所提，應該盡早，尤其要把握糖尿病腎臟病的前期階段，愈早保護與保留更多的腎元，自然更有機會能延續腎臟的功能。
(全文出自2020年N0.4糖尿病家族)
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