文/萬芳醫院內分泌科 李亭儀主任
一、什麼是糖尿病足部疾病？
Charcot(夏克氏)關節病變，包括神經病變，局部缺血和感染。糖尿病足部疾病是糖尿病的慢性併發症，與長期的血糖控制不佳有關。此外，患者的社會剝奪感與其糖尿病足部疾病的不良預後密切相關。足部潰瘍與Charcot關節病變是我們需要有效辨別和處理的兩個主要的糖尿病足部疾病。在一般人群中，足部潰瘍會影響約1.7％的人。但是在老年人口或患有合併症的人群中，這一比例會上升到大約5％至6％。
二、為何糖尿病足部潰瘍和Charcot關節病變需要被有效處置？
若足部潰瘍和Charcot關節病變未獲得妥善處置，最終會導致糖尿病患者截肢。因此，預防勝於治療。一旦糖尿病患發生足部潰瘍，其5年預後與死亡率遠比大多數常見的癌症都要差。此外，患有足部潰瘍的糖尿病患者，其5年死亡率約為48％， 遠高於患有心肌梗塞或中風的糖尿病患者。 糖尿病病人罹患足部潰瘍的終生風險為34％。而超過50％的糖尿病足部潰瘍是被感染的傷口，這應該儘早被辨識出來，以免惡化患者的預後。如果足部潰瘍伴隨有局部缺血，那麼這種情況將是非常難以治癒的潰瘍。隨著人口老化，混合神經病變與局部缺血的足部潰瘍越來越多。因此，教育糖尿病患者認識足部潰瘍，並教導如何預防與照護糖尿病足是極為重要的。
三、什麼是Charcot(夏克氏)關節病變？
Charcot關節病變的成因是糖尿病神經病變導致感覺、運動與自主神經功能失調，進而造成肌肉與關節鬆弛，最後演變成足弓結構變形。當糖尿病患者的足部出現以下臨床表現，應考慮可能為Charcot關節病變：嚴重神經病變(通常是無痛性)、水腫、皮膚無任何破裂卻明顯發紅。
面對糖尿病足部潰瘍和Charcot關節病變，最重要的就是要避免患者截肢。理由如下：第一，截肢顯然導致患者失能，並帶給其家人巨大的傷害。第二，截肢會大幅增加死亡率。截肢患者的5年死亡率為70％；如果病人除了腳截肢之外還患有末期腎病變，則2年死亡率為75％。上述這些結果彰顯了避免截肢的重要性。
四、糖尿病如何導致截肢？
糖尿病神經病變是誘發足部潰瘍的重要原因。在發生足部潰瘍的糖尿病病人中，70％至80％也患有糖尿病神經病變。關於糖尿病神經病變如何影響糖尿病足部潰瘍的發生有三個因素：首先是感覺異常，這意味著對疼痛失去知覺，因此很容易造成足部受傷。第二是自主神經或是小神經纖維受損，這將會影響調節微血管血液流向組織的許多血管舒縮反射的運作。有一種正常的生理反應，稱為壓力誘導的血管舒張。這個反應可以讓血液匯流到血流減少的高壓力區域。在健康的人身上，在高壓力區域內的血液流動一開始會減少，但是由於壓力引起的血管舒張反應，因此會有大量血液流向該高壓力的區域，以維持氧合作用，從而減少了該區域的組織破壞。此外，小神經纖維受損會造成足部汗腺與油脂腺分泌減少，於是皮膚會變得乾燥，更易造成皮膚破裂與感染，並發展成為足部潰瘍。第三，在較嚴重的糖尿病神經病變病人身上可以發現，其運動神經的病變會造成足部肌肉與其支配神經之間的失調，於是導致鎚狀趾(hammer toe)、爪狀趾(claw toe)與空凹足(pes cavus)等足部變形。另外，糖尿病人的代謝異常會造成血管基膜被糖化或是血管內皮功能障礙，因而減少組織血液灌流。然而，糖尿病人足部大血管的血流正常與否，是影響其足部潰瘍是否能夠癒合，或是要考慮截肢治療的重要因素。
五、結論
注意預防感染，適當減輕負荷與清創，可以治癒純粹的神經病變誘發之足部潰瘍。感染和局部缺血是導致神經病變誘發之足部潰瘍無法被治癒的重要因素。血液檢查若有白血球細胞數量增加、C反應蛋白濃度升高或紅血球沉降速率上升，則顯示有感染的存在。血糖控制不佳是造成糖尿病足部疾病的主要危險因子，其它包括抽煙、維生素D不足等也會影響足部潰瘍的癒合。另外，衛教病人是糖尿病足部照護裡非常重要的一部分。
(全文出自2020年N0.4糖尿病家族)
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