財團法人糖尿病關懷基金會

文/財團法人糖尿病關懷基金會 戴東原董事長

一位60歲男性，因為前額頭痛及右眼疼痛6天、複視(一個東西看成二個)3 天，到眼科門診就醫。眼科醫師看這位病人右眼皮下垂，右眼無法轉動讓他住到病房。他的病史包括罹患第2型糖尿病8年、高血壓6年但沒有規則治療。住院時空腹血糖值為每百毫升221 毫克，飯後2小時為每百毫升250毫克，糖化血色素9.2%。身體狀況除了糖尿病及高血壓控制不好和心電圖顯示心房顫動 (心跳不規則)外，沒有其它異常。眼科檢查顯示兩眼對光線照射反應正常，視力正常：右眼為1.0、左眼1.2。眼珠轉動情形如圖1

左眼珠的運動能依照醫師的指示靈活轉動，但是醫師請他兩眼向左看時，右眼眼珠無法轉動；兩眼向左下斜看時，右眼珠稍有轉動且內彎，右眼球其餘方向的運動都凍結了。

在12對腦神經當中有3對與眼球運動有關。第三對腦神經動眼神經為眼球運動最重要的神經，它總共指揮兩側眼睛的上瞼舉肌、內直肌、上直肌、下直肌和下斜肌來執行眼球的運動，以及瞳孔括約肌和睫狀肌的收縮。所以一旦出問題，眼球的運動絕對大幅受限。第四對腦神經為滑車神經，它控制外眼的上斜肌來執行眼球向下及眼球的水平運動。第六對是外旋神經，它支配外直肌使眼球向外瞄視。因此得到的結論是病人右眼突然發生急性動眼神經麻痺。

發生急性動眼神經麻痺的原因很多，例如急性蝶角鼻竇炎(兩側眉毛間的鼻竇)、頭部碰撞傷及腦部，細菌或病毒感染(如帶狀皰疹)、 藥物(如 Nicorandil，治療心絞痛的血管舒張藥)、滋養動眼神經的血管突然栓塞不通了、顱內動脈瘤破裂、流感疫苗注射等。但是各種檢查包括頭部的電腦斷層，沒有找到任何線索，也沒有服用其他藥物或疫苗的注射。病人起初接受胰島素注射來治療失控的糖尿病以及服用抗高血壓藥物。由於飲食及藥物調適效果不錯，血糖逐漸穩定下來， 而右眼眼瞼下垂及眼珠的轉動也逐漸改善，4 個月後完全康復。往後30年持續在門診追蹤治療，中間也住過1-2次院，但動眼神經都沒再發生問題。病人沒有便秘、瀉肚、姿態性低血壓等自律神經病變症狀，不過有輕度末梢神經病變的症狀，腳趾頭有點麻麻的，但日常生活不受影響。在家屬全心的照顧及醫護團隊協助下，30 年來一直保持良好的生活品質。

另外一位病人為52歲男性，糖尿病史只有2年，他的糖尿病控制尚可，飯前血糖每百毫升140毫克上下，飯後2小時每百毫升200毫克左右，糖化血色素為8.0%。左側動眼神經麻痺也是突然發作，全身搜索也沒有找到發病的原因，歷程3個月完全痊癒，追蹤迄今屆20年尚無任何神經病變的症狀。

幸好在 4 個月內這兩例病人眼球運動完全康復，可說是來的匆匆去也匆匆。或許因糖尿病控制不好、減低了免疫力、被病毒侵害有關、 或是滋養動眼神經的動脈突然栓塞了，但是臨床上沒有確切的答案。 突然發生眼球幾乎沒有辦法轉動，來勢相當驚人，但是按部就班處理好糖尿病及高血壓病況，沒有加用任何其他例如類固醇或抗病毒等藥 物，很快又恢復眼球的健康，實在為他們慶幸。

過去筆者曾經治療過一例急性腓神經麻痺的病人，她在30 餘歲 得了第一型糖尿病，因酮酸中毒住院緊急治療，胰島素、溶液補充及 電解質補正讓她脫離了險境。出院後她及家人堅決拒絕注射胰島素。 結果 3 個月內經歷了4次酮酸中毒，在第4次急救後發現右腳腳板下 垂提不起來的情況。經醫病雙方坦誠討論後，病人終於接受胰島素的 注射治療。經過2個月血糖良好調控，右腳板下垂完全復原。由於沒有任何外力介入傷害，這位女病患的腓神經麻痺，很明顯是幾次酮酸 中毒後引發的急性糖尿病神經病變，特別提出來供大家參考。

(全文出自2020年N0.2糖尿病家族)

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